《惠州市社会基本医疗保险办法》业经十一届118次市政府常务会议通过，自2016年1月1日起执行。
一、居民门诊就医报销比例提高了
参保居民应按本人或家庭长住地就近原则，选择一家一级门诊定点医疗机构作为本人或家庭下一年度的门诊首诊医疗机构，参保人选定的门诊定点机构，1个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的，需在每年10月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构(含乡镇社保所)办理变更定点手续。参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销，结算时只需支付个人自付费用即可。
2016年各级医院的报销比例如下表：
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项目 |
报销比例 |
单次报销限额 |
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一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
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职工医保 |
80% |
60% |
55% |
140元 |
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居民医保A档 |
55% |
转诊: 40 %，单次限额：30元 |
50元 |
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居民医保B档 |
75% |
转诊：60%，单次限额：60元 |
70元 |
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二、住院最高支付标准提高了
(一)住院报销比例及最高支付标准如下表：
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险种 |
类别 |
基本医疗保险报销比例 |
补充医疗保险报销比例 |
统筹基金最高支付限额 |
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一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
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职工 医保 |
在职、退休 |
95% |
95% |
60万 |
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居民 医保 |
A档 |
95% |
75% |
65% |
0 |
40万 |
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B档 |
95% |
85% |
75% |
0 |
50万 |
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三、异地住院的起付标准提高了
(一)市外住院报销比例如下表：
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项目 |
经批准转往市外定点医院的 |
自行转往市外定点医院的 |
自行转往市外非定点医院的 |
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一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
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职工医保 |
在职 |
连续缴纳医保费用不满6个月（含6个月）的为50%，6个月后（不含6个月）的为95% |
70% |
50% |
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退休 |
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居民医保 |
A档 |
95% |
75% |
65% |
按同级医院的报销比例相应降低20% |
40% |
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B档 |
95% |
85% |
75% |
45% |
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起付标准：一级医院：200元，二级医院：400元，三级医院：800元，市外医院：1200元 |
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(二)市外定点医院有：
广东省人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第二附属医院、中山大学第三附属医院、中山大学第六附属医院、中山大学附属肿瘤医院、南方医院、暨南大学附属华侨医院、广州市肿瘤医院、广州军区广州总医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第三附属医院、广州中医药大学第一附属医院、珠江医院、广东省妇幼保健院、中国人民武装警察部队广东省总队医院、中国人民解放军第四五八医院、中国人民解放军第四二一医院、增城市人民医院、广东三九脑科医院、中山大学附属眼科医院、东莞市第三人民医院。
上述医院中，除中山大学附属肿瘤医院、广东省妇幼保健院、广东三九脑科医院、中山大学附属眼科医院未与我市联网结算外，其他均已与我市联网结算。在已联网医院住院的，凭本人身份证办理入院手续(转院人员还须提供转院申请审批表，异地就医人员须提供异地就医登记表，未提供的按自行转院结算)，按规定缴交住院押金，出院时凭身份证到出院处结帐，只须现金结清应由个人支付的费用，并在《社会基本医疗保险医疗费用结算表》上签名确认即可，无须回参保地社保经办机构报销。
在已联网医院住院的参保人请在医院进行社保结算，社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。
(三)本市具转院申请权限的医院有：
1.市中心医院、市第三人民医院、市第一人民医院、市中医院、惠州市第一妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠州市第二妇幼保健院(限本院住院治疗)、市第四人民医院(限本院住院治疗)、中信惠州医院(限本院住院治疗)。
2.各县级人民医院、中医院，县区妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠阳三和医院(限本院住院治疗)，惠亚医院。
(四)在未联网结算的异地医院住院的参保患者报销费用时提交的资料：
1.医疗费用发票(原件);
2.医疗费用明细汇总清单(原件)
3.疾病诊断证明书和出院小结(原件);
4.患者社会保障卡和身份证或户口簿(原件及复印件);
5.患者在本市开户的银行账户复印件。
(五)不同类别的报销业务还需提交以下专项材料：
1.已办理转院审批手续的，须提供《惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表》原件 ，需多次住院的提供复印件。已办理异地就医登记手续的，须提供《惠州市基本医疗保险参保人员选择异地定点医疗机构就医登记表》(复印件);
2.转省外住院的参保患者须提供往返异地医院的有效依据(车船票、机票或住宿票等，已办理异地就医登记的除外);
3.异地急诊住院的须提供入院前急诊或门诊病历和住院病案首页;
4.申办生育待遇的提供新生儿《出生医学证明》复印件并核对原件(生育出院一年内申报待遇，逾期不予受理);
5.参保患者因病行动不便委托直系亲属代办的，须提供户口薄或结婚证等有效证件复印件并校对原件;
6.参保患者由单位(村委)人事干部代办的，须提供代办人复印件并核对原件，以及所在单位(村委)加盖公章的证明;
7.根据社保经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。
四、医保生育报销连续缴费时间缩短了，待遇提高了
(一)生育备案登记：参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证(须有本次怀孕的登记)、孕妇产检手册等证件的原件及复印件到社保局(参保职工)或社保所(参保居民)。
(二)产前检查及分娩报销：参保人凭社会保障卡(未办社会保障卡提供身份证)在本人门诊定点医疗机构进行产前检查，或在市内定点医疗机构住院生育，所发生的医疗费用均在医院直接按规定结算，备案前所发生费用不予支付。
(三)异地分娩报销：参保人已作登记备案后需在市外住院终止妊娠或分娩的，应在终止妊娠或分娩之日起1年内持夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证、婴儿出生医学证明或死亡证、出院小结、医疗费用票据、医疗费用明细清单、银行账号等相关资料，到社保经办机构办理报销手续。超出申请时间，医保基金不予支付。
(四)因分娩或终止妊娠住院的报销比例如下表：
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项目 |
市内定点医院报销比例 |
市外住院终止妊娠或分娩的 |
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连续缴费满6个月以上的（不含6个月） |
连续缴费不满6个月 （含6个月） |
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一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
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居民医保 |
100% |
90% |
90% |
—— |
自行到市外定点医院的按同级医院的报销比例相应降低20%，到非定点医院的A档为40%，B档为45% |
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职工医保 |
100% |
70% |
2000元 |
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(五)参保职工未就业配偶未参加职工生育保险(本市职工医保)和户籍所在地新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险(本市居民医保)，符合计划生育政策住院分娩或中止妊娠产生的政策内住院医疗费用，实行总额包干，由职工医保基金按2000元的标准支付。
五、职工生育津贴假期类别增加了
(一)参保职工享受生育津贴，应当同时具备下列条件：
1.用人单位为职工累计缴费(灵活就业人员连续参保缴费)满12个月(含12个月)以上，并继续缴费;参保人生育(含住院分娩、中止妊娠和计划生育手术，下同)前6个月直至用人单位申领生育津贴时均处于职工基本医疗保险参保缴费状态。参加居民医保的缴费时间不予累计计算为享受生育津贴的时间。
2.已在社保经办机构办理生育备案登记。
3.符合国家和省人口与计划生育规定。
(二)生育津贴发放的标准及程序：
1.计发基数：
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发(即：以参保人生育假期开始之日时的全市上年度在岗职工月平均工资计算)，每天的计发基数为全市上年度在岗职工月平均工资除以30天。
2.生育假期的计算天数：
(1)产假：未满4个月流产的，15天;满4个月流产的，42天;分娩假期，98天;难产的增加30天;多胞胎的(每多一个)，增加15天;大于23周岁怀孕生育第一孩的增加15天、领取独生子女证明的增加35天。
(2)计划生育假：取出宫内节育器的，1天;放置宫内节育器的，2天;结扎输卵管的，21天;施行输精管结扎的，7天;施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。
不符合前款规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励的产假或者看护假期，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。
国家和省对前款规定的生育假期作出新规定的，生育津贴的计算天数相应调整。
3.申领期限：
用人单位(包括灵活就业和退休人员)在达到本通知规定的享受生育津贴条件时，在职工生育结束后一年内向当地社会保险经办机构申请生育津贴。参保人享受生育假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等客观原因或者无正当理由未按照规定发放生育假期间工资的，参保人可以在生育结束后一年内，凭相应证明和材料直接到当地社保经办机构申领生育津贴。
4.应提供的材料：
(1)单位申请时。一是用人单位开具的书面委托证明及受托人的身份证(核对原件、留复印件);二是享受生育津贴职工的身份证(核对原件、留复印件)、疾病诊断证明书(核对原件、留复印件)、婴儿出生证或死亡证明或流产证明(核对原件、留复印件)，属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证(核对原件、留复印件);三是单位的开户银行及账号;四是单位支付参保人生育假期的工资凭证。
(2)个人申请时。用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散或灵活就业人员和退休人员，由个人申请。一是参保人本人身份证(核对原件、留复印件)，特殊情况需由配偶申请的须同时提供结婚证和配偶身份证(核对原件、留复印件);二是婴儿出生证或死亡证明或流产证明(核对原件、留复印件)，属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证(核对原件、留复印件);三是申请人社会保障卡(核对原件、留复印件)。
5.津贴发放：
参保人所在单位应按相关法律法规的规定全额发放参保人生育假期间的工资(含各类津补贴)。职工享受生育津贴时，视同用人单位已支付相应数额的工资。生育津贴高于职工本人工资的，用人单位应将高出本人工资的部分补发给参保人;生育津贴低于职工本人工资的，职工所在单位仍应按本人工资如实发放。
六、门诊特定病种类别和报销比例增加了
参保人连续缴纳医保费满一年(含一年)以上，因患门诊特定病种疾病且符合规定的，可申请特定门诊。
(一)申办手续：需在市内指定医院提出申请，并持指定医院开具的《惠州市基本医疗保险特定门诊申请审批表》，以及近一年的门诊病历和疾病确诊检查结果报告等资料到社保经办机构申请办理。
具有特定门诊申请权限的医院有：市中心医院、市第三人民医院、市中医院、市第一人民医院;精神分裂症须在市第二人民医院办理，肺结核须在市结防所办理，各县区参保人可到各县区人民医院办理。
(二)特定门诊报销比例：
1.职工医保：符合规定的医疗费用，基金支付比例为95%。
2.居民医保：患第1至24项疾病的，符合规定的医疗费用，基金支付比例为55%，患第25至34项的，基金支付比例为95%。
(三)特定门诊病种范围和年度限额如下表：
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序号 |
病种 |
职工 医保 |
居民医保 |
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A档 |
B档 |
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1 |
肝硬化（失代偿期） |
4000元 |
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2 |
慢性肾功能衰竭（尿毒症期） |
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3 |
恶性肿瘤（非放、化疗治疗） |
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4 |
慢性阻塞性肺气肿并肺感染 |
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5 |
精神分裂症（经专科医院系统治疗1年以上） |
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6 |
再生障碍性贫血 |
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7 |
系统性红斑狼疮 |
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8 |
肺结核活动期间 |
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9 |
类风湿关节炎 |
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10 |
慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素a-2a注射液治疗丙型肝炎） |
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11 |
帕金森病 |
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12 |
糖尿病 |
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13 |
冠心病（反复发作的心绞痛和心肌梗塞） |
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14 |
高血压病二期以上（含二期） |
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15 |
脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期 |
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16 |
儿童白血病 |
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|
17 |
艾滋病机会性感染 |
|||
|
18 |
慢性粒细胞白血病 |
4000元 |
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19 |
脑梗死 |
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20 |
甲状腺功能亢进性心脏病 |
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21 |
重症肌无力 |
|||
|
22 |
骨髓增生异常综合症 |
|||
|
23 |
心脏瓣膜置换 |
|||
|
24 |
癫痫√ |
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|
25 |
耐药性肺结核√ |
15000元 |
||
|
26 |
恶性肿瘤（内分泌治疗）√ |
20000元 |
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|
27 |
地中海贫血 |
30000元 |
||
|
28 |
骨髓增生异常综合症(放、化疗) |
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29 |
恶性肿瘤（放疗、化疗） |
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30 |
慢性丙肝（限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗） |
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31 |
血友病 |
50000元 |
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32 |
内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期） |
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33 |
慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） |
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34 |
甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤 |
70000元 |
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患两种以上特定门诊病种疾病的，其年度限额以其中年度限额标准最高的一种为准，并在此基础上增加1000元/年。 |
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