【宜昌异地就医医保报销流程,宜昌异地就医报销政策】由27军事网小编为您收集整理：
异地就医，是指参加医疗保险的人员在参保地区以外发生的就医行为。建立异地就医制度，规范异地就医行为，提高异地就医服务管理水平，是适应社会人口频率流动、满足参保人员医疗需求、维护医保基金安全、保障医保制度健康运行的需求。湖北省宜昌市自2005年开始探索异地就医管理，截至目前，市直城区累计批准1.52万人在异地就医，累计报销医疗费用5760万元。从运行情况来看，群众对异地就医管理制度普遍欢迎，对相关服务基本满意，但也存在一些亟待解决的问题。
一、异地就医的类型
(一)迁居外地人员异地就医。迁居外地人员主要为退休参保职工，在其退休后回籍贯地定居，或随亲属子女迁居异地。此类人员约占宜昌医疗保险经办机构受理异地就医总人数的58%。
(二)长期驻外人员异地就医。长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上的参保人员。此类人员异地就医人员约占宜昌医疗保险经办机构受理异地就医总人数的25%。
(三)因医疗需要转诊异地就医。此类情况主要是指限于本地医疗水平的限制，一部分重症病人和经本地定点医疗机构长期治疗效果不明显的病人转外就医。此类情况约占宜昌医疗保险经办机构受理异地就医总人数的9%。
(四)短期驻外异地急诊。即临时外出急症就医，主要是指因公出差、学习、进修、旅游和探亲在异地暂住6个月以内的参保人员，因病无法回参保地就医而在异地就医。此类情况约占宜昌医疗保险经办机构受理异地就医总人数的8%。
二、异地就医服务管理模式
目前，宜昌市异地就医的申报程序是：申报异地就医的退休人员，首次申报时，向宜昌市医疗保险经办机构提供身份证原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、退休证原件及复印件、异地派出所开具的参保人员居住证明(原件)或暂住证复印件、养老金存折原件及复印件，并填报《宜昌市基本医疗保险异地就医登记表》。
驻外人员申报异地就医，需向宜昌市医疗保险经办机构提供所在单位书面申请、驻外分公司、办事处的组织机构代码证或税务登记证复印件、异地户籍或公安机关出具参保人员的居住证明、身份证复印件、社会保障卡复印件，填报《宜昌市基本医疗保险异地就医申报登记表》;单位提供异地就医人员基本信息(含个人编号、姓名、性别、身份证号、异地地址、单位开户行、帐号)书面材料和电子文档各一份。
异地就业资格的审核内容包括：按照审批条件，对申请人提交的有关材料是否符合政策规定进行审核，对申请人是否具有办理异地就医资格进行审核。对符合规定办理异地就医的人员审核确认，录入社会保险管理信息系统，并告知报销政策及所需资料;对不符合规定办理异地就医的人员，即时告之。
异地就业医疗费用支付程序是：参保职工在异地住院所发生的费用，住院费用先由个人垫付，出院后携社会保障卡、住院病历、医疗费用明细表、出院小结、诊断证明和费用发票由本人或委托承办人到医疗保险经办机构办理审核报销。
三、当前异地就业管理面临的挑战
一是异地就医人员剧增，高效服务难。随着医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员增加，人口流动性增强，异地就医人数增加。由于异地就业的复杂性，使医保经办机构在医疗费用审核、报销等程序更加复杂，要做到让群众满意难度更大。如在异地看病时，一般要参保者先垫付全部医药费，然后再凭相关资料到参保地社保部门报销，短期内还难以实现异地费用就诊地报销。
二是医疗机构监管缺位，费用控制难。作为医疗服务的提供者——医疗机构，存在着利用信息不对称和诊疗过程的专业性，夸大患者的病情，推荐患者接受一些不必要的诊疗手段，滥用医疗服务资源，如重复检查，分解检查项目，滥用高、精、尖检查设备，滥用贵重药品，开大处方等。由于患者参保地与就医地相距较远，医保经办机构鞭长莫及，无法有效进行实时监管。对于异地医疗机构的医疗行为，尤其是过度医疗行为，目前统筹地区医保经办机构有时被动接受。
三是医保协查不互通，骗保发现难。现行异地就医结算模式是参保人员在异地定点医疗机构全额垫付费用后，再凭转诊转院表、发票、费用清单、出院小结等相关资料到医保窗口报销，这给个别异地就医人员骗取医保基金提供了可乘之机。小病大治、小病大养、门诊改住院、一卡多人用、恶意刷卡、挂床住院、冒名就医等时有发生，有的甚至抓住异地就医医保机构监管难度大的问题，开大额发票、虚假发票、空白发票等进行骗保。
四是医疗项目不统一，结算审核难。目前基本医疗保险统筹是以市 (县)为单位，在统筹区以外的异地医疗费用，参保人员须按照参保地的要求，提供就诊地医疗机构的医疗发票、费用明细、就诊资料等，返回到参保地医疗保险经办机构进行人工审核报销。由于各地区间经济发展水平不一致，医疗保险的筹资和报销水平存在着较大的差异，诊疗项目和药品目录不一致，导致参保职工享受医疗地医疗项目和药品支出时，未充分考虑参保地医疗机构要求，发生的诊疗项目和药品目录有进得不到参保地医疗机构认同或完全认同，因为发生争议。
四、完善当前异地医疗制度的措施建议
随着参保面的扩大和流动人口增多,人口老龄化的加速,异地就医的需求正呈增长趋势。完善异地就医管理,解决这部分参保人数的医疗需求,是医疗保险工作的一项重要内容。
(一)提高医保统筹层次。提高统筹层次，尽早实现全国医疗保险“一卡通”，做到社保卡省内通用，“全国漫游”，促进参保人员异地就医的“跑腿”和 “垫资”问题的解决。推进医疗项目、药品目录统一，为解决报销难奠定基础。
(二)实行异地就医住院申报制度。参保职工按要求选择异地就医医院的等级须在二级甲等以上。等级高的医院规模大，内部运作均按程序化管理，加之实行了计算机系统管理，票据、药品管理规范，出具的资料真实度高。
(三)建立医疗消费协查制度。委托异地居住地医疗保险经办机构对异地就医人员进行核查与管理，防止冒名顶替、弄虚作假等现象的发生。对所发生的医疗费用严格按照规定进行审核，发现疑点及时与居住地医疗保险经办机构联系，请求他们协查。
(四)建立违规惩罚制度。严厉打击医保欺诈行为，对采取冒名顶替、虚开发票等手段骗取医疗保险基金的参保人员，取消异地就医资格，或暂停其医疗保险待遇;造成统筹基金损失的，应追回损失，并按有关规定给予处罚;对触犯刑律的移交事法部门处理。对异地定点医院为参保人员冒名顶替、弄虚作假提供便利的，取消其异地定点医院资格，同时将情况反映给当地医疗保险经办机构，并将违规医院列入黑名单。
(五)加强医保信息网络建设。通过建立广泛联网的医保信息网络建设，实行信息互通，建立医保审核网络，以利用对异地人员的就医管理。以医保信息网络互通为基础，推进异地就医结算，改变先由参保人垫付费用再回参保地报销的结算方式。